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药耗结算改革大提速

多省提前落地

当前，药品耗材回款压力依然较大，过长的回款周期增加了医药企业的资金成本和周转压力。

2025年，医保“三结算”改革——即时结算、直接结算、同步结算快速推进，通过回款路径调整、回款流程完善、回款周期压缩，直面回款“三角债”问题，帮助医院及企业缓解资金压力，

开年至今，改革节奏明显加快。

截至7月3日，陕西省12个统筹区均实现了医保基金即时结算改革任务落地，对定点医疗其中，榆林市作为国家试点城市，4月底实现即时结算改革实际付费，其余统筹区提前半年完成既定工作目标。

据统计，陕西省目前已开通即时结算医疗机构134家，完成4.72万人次的费用即时结算，涉及结算医保基金1.19亿元。

江苏全面实现医保基金即时结算，截至5月底，全省已累计为5.2万家定点医药机构拨付医保结算资金321亿元。

江苏明确要求即时结算向乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构倾斜。有中心卫生院负责人表示，过去，医院运转既要垫资又要等款。实施“即时结算”改革后，大大缓解了其面临的资金压力，药品储备、设备采购等医院日常运行所需更有保障。

今年3月，山东已实现全省医保基金即时结算全覆盖。截至5月底，已向3.3万多家定点医药机构拨付资金403.44亿元。

根据国家医保局发布的《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，2025年要完成全国80%统筹地区实现医保基金与定点医药机构即时结算改革。

国家医保局数据显示，今年以来，全国300个启动即时结算的统筹地区已累计拨付医保基金3001亿元，与此同时，29个省份的284个统筹地区已预付医保资金763亿元。截至5月6日，已推进即时结算的统筹地区达到77%，改革速度超预期。

新规落地后，医保对医院的回款周期从最长30个工作日到最快1天，“日拨付”正在逐步落地。即时结算改革后，医保基金流转效率大幅提升，定点医药机构资金压力减轻，也将促进对医药企业回款效率的提升。

此外，医保基金与企业直接结算工作今年进一步扩围，有望直接提升药品耗材回款效率。直接结算推进缓慢的省份正在追赶改革节奏，推进新规落地。

国家医保局此前明确，2025年全国基本实现集采药品耗材、国谈药的直接结算，2026年全国全面实现集采药品耗材、国谈药的直接结算。

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智能化平台高效赋能

结算流程“无缝衔接”

在医保结算的效率变革中，智能化平台扮演了重要角色。

此前，天津市医保部门依托全市统一的医保信息平台，优化结算流程，重点强化预算管理，医疗机构无需改造自身HIS系统就能“无缝接入”。

为确保医保基金平稳可持续运行，杭州市协同省医保局构建“智能风控+事前审核”风控体系。对可能影响基金运行安全的定点医疗机构，暂停其“日结算”。在智能风控规则下，医保结算风险可以被系统及时预警和处理，有效避免基金损失。

在当下的医疗领域革新中，智能化平台的赋能作用正在快速显现出来。

今年5月，山东省医保信息平台上线“医保影像云索引共享模块”。济南作为首批试点城市，率先实现数据上传至国家医保信息平台，截至6月23日，成功上传48家定点医疗机构的CT、DR、MRI等影像索引数据5.08万余条。通过全国标准统一的医保影像云索引ID，可在国家医保信息平台实时调阅济南参保人影像资料。

仅在影像领域，基于影像数据与医保结算数据，可开展医学影像方面的医保基金事中审核与反欺诈监管，提升医保基金监管质效。落实医学数字影像服务奖惩政策，保障定点医疗机构提供“质价相符”的放射类检查项目，推动影像检查结果互认。

此外，数据价值还有较大挖掘空间。依托医保信息平台，基于医保影像云索引共享模块，引入人工智能辅助诊断、智能影像分析等先进技术，可为医生提供更精准的诊断依据，为患者提供更高效、更优质的医疗服务。

福建省医保局通过省级医保信息平台的数据可视化应用体系，开发了医保数据定向发布模块。截至今年6月，福建各统筹区已连续3个月发布相关医保数据。

通过数据可视化应用体系，定点医疗机构可快速获取到机构自身的汇总分析数据，还能获取医保公开的各类指标内容及机构的横向分析统计数据，如各家医院当期的就医量、总费用TOP20病例的详细费用（总费用、例均费用、费用结构）、与支付标准的差异、与其他医院平均值的差距等，使得医院能轻松对标找差、分析原因，并制定精准的运营策略。

在智能手段助力下，一场深度变革正悄然发生。